Selecteer een pagina

Inschrijven

Met behulp van onderstaand formulier meldt u zich aan voor de NeurologicALS. Onder het kopje ‘cursusdata’ kunt u aanvinken welke datum u het best schikt. Wij nemen na inschrijving zo spoedig mogelijk contact met u op via de mail.

Let op! Dit inschrijfformulier is voor de cursus NeurologicALS. Via onderstaande links komt u terecht op de websites van onze andere blended learning-cursussen.

 

Inschrijfformulier NeurologicALS

Persoonsgegevens

Organisatie

Cursusdata

Overnachting

Wilt u overnachten in de buurt van de leslocatie (Gondel 1, Amstelveen)? Vanwege een royale bijdrage van ExpertCollege betaalt u slechts € 50,- per persoon per overnachting in een viersterrenhotel.

NeeJa

Opmerkingen

Diner

Wilt u gezamenlijk dineren na afloop van de eerste cursusdag?

NeeJa

Dieetwensen

Facturatie
Vink aan wat van toepassing is (verplicht)*

Ik draag persoonlijk zorg voor de kosten. De factuur mag naar mijn persoonlijke e-mailadres gestuurd worden.

Mijn werkgever draagt zorg voor de kosten.

Factuurgegevens
Kostenplaats

Afdeling *

Plaats *

T.a.v *

E-mailadres. De factuur zal per mail verstuurd worden naar het opgegeven e-mailadres. *

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden, disclaimer en privacy verklaring.

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden ENI-BN MB 2019 voor deze cursus.

Uw persoongegevens worden uitsluitend gebruikt voor het beantwoorden van uw aanvraag en voor het uitvoeren van acties gerelateerd aan uw deelname.